2025年，古蔺县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导与大力支持下，在市级医保部门的有力指导下，紧紧围绕医疗保障中心工作，以建设法治医保为核心目标，以“求真、务实、严谨、高效”为工作原则，强化组织领导，狠抓工作落实，持续推进法治政府建设各项工作。现将2025年度法治政府建设工作情况报告如下。

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）建立依法行政制度体系

先后完善《局党组议事规则》《局长办公会议议事规则》《经费管理规程》《信访经办规程》《公务接待管理办法》《公车管理制度》等一系列规章制度；推行“一体化”管理模式，研究制定《一体化运行管理方案》，整合设置八个股室，重点强化定点机构管理、待遇审核、信息化建设、基金监管等关键股室的工作力量，构建起大统筹、大监管的工作格局，有效保障各项业务高效有序、稳步推进。

（二）强化医保依法行政能力

加强干部职工的法治培训，严格落实“会前学法”制度，通过“三会一课”、中心组学习等形式加强习近平法治思想和医保政策的学习，组织医保系统领导干部学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十届四中全会精神、习近平法治思想、《中国共产党工作机关条例》《国家医疗保障局办公室关于编发各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例（第一批）的函》等内容共计12次，全局干部职工的法治意识明显提升，运用法治思维和法治方式处理医保领域复杂问题的能力得到增强，为依法履行医保行政管理职责奠定了坚实基础。

（三）提升行政执法监督质效

建立基金运行分析每月会商机制，通过大数据统计分析股信息比对，将辖区内定点医药机构的异常数据进行每月会商分析，及时进行约谈、预警等，减少基金损失风险。加强定点机构管理，通过定点机构管理股对县内定点医药机构的医药医师在岗情况、药械采购情况、日常管理情况等进行有效监管，督促医药机构规范日常诊疗行为。突出问题整治，通过事前、事中的管理，对发现仍存在问题的医药机构予以重点监管，重拳打击欺诈骗保行为。2025年，通过监督检查追回违规使用医保基金、按协议处理、罚款共13921588.97元。约谈定点医药机构负责人448人次，移送市场监管局案件38件，移送县纪委案件39件、县公安局2件、县卫健局38件。

（四）加强为民服务能力水平

一是规范待遇审核。严格把关医疗费用报销审核，对不符合医保报销的11份病历拒付医疗费用39.13万元；强化智能审核，通过大数据筛查扣除违规报销费用5.74万元。二是精准结算服务。审核、复核医保报销157.64万人次，报销费用42534.46万元，扣减医药机构违规报销费用20.17万元，确保基金支出精准合规。三是有效衔接乡村振兴。2025年城乡居民参保63.38万人，参保率为98.9%；资助农村低收入人口和脱贫人口14.3万人参保，参保率100%。落实“两病”用药保障政策，特殊人群医保政策覆盖率100%。

二、主要负责人履行推进法治建设工作情况

一是局党组主要负责同志切实履行法治建设第一责任人职责，亲自主持召开专题会议，研究部署年度法治建设工作，始终坚持将法治建设与医疗保障核心业务同谋划、同部署、同推进；班子成员严格履行“一岗双责”，形成上下联动、齐抓共管的工作合力。二是推进行政行为规范化。严格执行重大行政决策程序规定，全面落实公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等法定程序，不断完善合法性审查机制，切实将依法行政要求贯彻到位。三是深化政府信息公开。认真落实主动公开和依申请公开制度，依托政府门户网站等平台，及时准确公开医疗保障等民生领域政府信息，切实保障人民群众的知情权和监督权。

三、存在的不足和原因

当前，法治政府建设工作仍面临一些挑战：一是监管任务与力量不匹配。全县定点医药机构数量持续增长，监管对象点多面广，基金使用行为复杂多样，新型欺诈骗保手段隐蔽性强，监管压力巨大。现有专职监管和行政执法人员数量不足，难以实现精细化、全覆盖监管。二是执法专业化水平有待提高。部分执法人员在应对复杂案件、新型违法形态时，法律适用、证据固定、数据分析等方面的能力有待进一步加强。执法装备和信息化辅助手段需升级。三是面向不同群体（如参保群众、医务人员、机构负责人）的普法宣传形式和内容需进一步差异化、精准化，普法实效有待提升。

四、下一年度工作打算

2026年，我局将继续以习近平法治思想为根本遵循，重点抓好以下工作：

一是持续完善制度体系。根据国家、省、市最新法律法规和政策要求，及时修订完善内部规章制度和执法规范。进一步优化重大行政决策程序，强化制度执行力。

二是着力提升执法能力。聚焦新型欺诈骗保手段、复杂案件法律适用、证据固定技巧等重点内容，邀请市上专家开展专题授课，提升执法人员应对新型违法形态和疑难案件的能力。同时，选派骨干执法人员到先进地区学习交流，借鉴优秀监管经验，全面提升执法队伍的专业化水平。

三是增强普法宣传实效。创新普法形式，制作一批高质量普法短视频、案例动画等新媒体产品。针对不同对象开展“定制化”普法讲座。